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潍坊市新生儿疾病筛查知情同意书


作者: | 来源: | 时间:2022-9-22 12:25:38

母亲姓名:    新生儿性别:  男   女   出生日期:   
住院号:   
    新生儿遗传代谢病筛查可早期发现新生儿某些先天性代谢异常疾病,以便及早进行干预或治疗,最大限度地减少疾病造成身体或智力上的发育迟缓或损害,对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义,依据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《新生儿疾病筛查管理办法》,《山东省新生儿疾病筛查管理办法实施细则》等法律法规,潍坊市新生儿疾病筛查中心依法开展筛查的遗传代谢病有:已免费的苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下症、先天性肾上腺皮质增生症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症以及需自费参加的多种遗传代谢性疾病串联质谱技术的筛查,统一实施检测、复查、确诊与治疗、转诊等医疗服务。
    拟实施医疗方案的注意事项: 1)新生儿出生48小时后、7天内,并充分哺乳6次后进行足跟采血。95%的新生儿采血后,血样将在30个工作日内被检测。
    (2)由于个体的生理差别(如发病迟缓)和其他因素,个别患者可能呈假阴性,上述疾病的检出率为90%-95%。如果四周内没有接到复查通知,表示本次检测未见异常,仅提示宝宝得病风险与一般人相同,并非确定宝宝一定不会患有此类疾病,如宝宝有异常症状时,仍需及时就医。
    (3)若筛查结果异常需要复检时,您将会接到复查的通知(电话、短信、微信等),但此并不代表您的宝宝一定患有该项疾病,大部分是因为个体差异,宝宝的代谢延迟引起的,仅需带宝宝到新筛中心复查进行排除或进一步鉴别。
    (4)以上筛查病种若及早诊断和治疗,患儿的身心发育大多可以达到正常同龄儿水平,治疗越早,效果越好,如延误治疗则患儿往往会终生残疾。
    (5)收费标准参照潍价费发[2012]33号《关于潍坊市妇幼保健院等6家医院开展医疗服务价格改革试点的通知》执行,其中包括基础四病收费150元,串联质谱技术检测的病种收费450元,监护人自愿选择组合。参加筛查者可到母亲户口所在地报销四病检测费用150元。
    (6)请务必保持您的联系方式通畅。
    (7)样本可用于其他科学研究
    该检测是自愿检测项目,医院不承担相关的法律或经济赔偿责任。
医护人员陈述:
    我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用,并且解答了关于此次检查的相关问题。
    医(护)人员签名:     签名日期:   年  月  日
监护人知情选择
    我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性,对其中的疑问已经得到医生的解答。
同意为孩子进行基础四病筛查检测,需先垫付费用150元/例。
监护人意见_____签名(手印)____日期____年___月___日
    自愿要求检测其他多种遗传代谢病,自愿承担检测费用450元/例。
监护人意见____ 签名(手印)_____日期____年___月___日


                 潍坊市新生儿疾病筛查中心制

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